Le vieillissement de la peau et ses traitements

Vieillissement facial

Rides et troubles pigmentaires, relâchement, atrophie des parties molles.
Dégonflement, Détérioration, descente, disproportion.

Vieillissement facial - Avant
Vieillissement facial - Après

STRUCTURE GENERALE

STRUCTURE GENERALE

Epiderme : fonction de barrière et protection.

 

Jonction dermo-épidermique

 

Derme : synthèse de
l’épiderme, protection mécanique et immunologique.
Le Fibroblaste: cellule clef du derme qui fabrique les fibres de collagène, les fibres d’élastine, les GAG (AH) et aussi la réticuline, les facteurs de croissance etc.
Macrophages : défense de la peau.

 

Hypoderme

STRUCTURE GENERALE

Mais aussi: les mélanocytes, les kératinocytes….

Analyse du vieillissement facial

Intéresse plusieurs plans :

  • La peau, épiderme et derme.

  • Le tissu graisseux.

  • Le plan musculo-aponévrotique.

  • L’os.

  • Le Dermatologue a un rôle important à jouer dans cette prise en charge par différentes techniques qui seront combinées.

  • Les injections mais aussi les lasers et les techniques apparentées.

Le vieillissement cutané, facteurs intrinsèques et extrinsèques

Le processus de vieillissement cutané est la conjugaison de facteurs intrinsèques ou chronologiques.
C’est la génétique qui conditionne le type de peau.


Le vieillissement progresse sur toute la surface cutanée.

  • Aggravé par la carence oestrogénique,

  • l’atrophie dermique,

  • extrinsèques conditionnés par l’environnement.

 

- les UV, prédomine sur zones photo-exposées plus important et plus précoce chez phototypes clairs,
- le tabac,
- la pollution.


Les Phototypes foncés ont un vieillissement extrinsèque très réduit …

 

Le vieillissement cutané

Anatomie du vieillissement intrinsèque :

Epiderme est en « papier à cigarette », fin, plissé, laissant transparaître le réseau vasculaire sous-jacent.
La perte de l'élasticité s'exprime par un relâchement d'ensemble. Au niveau du visage, cette ptôse est responsable de l'aspect tombant des paupières, des joues et du relâchement des téguments du cou.
La peau est plus fragile et s’accompagne de sécheresse ou xérose.
Apparitions de lésions bénignes : angiomes rubis, kératoses séborrhéiques.

 

Le Vieillissement cutané intrinsèque

Perte d'éclat - Sécheresse - Amincissement de la peau - Ptôse

Le vieillissement cutané extrinsèque lié au soleil

Anatomie de l’héliodermie :

 

Zones photo-exposées : front, pommettes, région de la patte d'oie, région péribuccale, menton.

 

Peau épaissie, terne, rêche, jaunâtre. Cet épaississement s'exprime particulièrement au niveau des orifices pilaires, dilatés. L'ensemble de ces manifestations confère à la peau un aspect citrin.
C’est l’élastose solaire.

 

Un aspect particulier s'observe au cou et des angles mandibulaires aspect atrophique, télangiectasique, avec dilatation des follicules pilosébacés (« peau de poulet ») : erythrosis interfollicularis colli.


Les lentigo solaires

Erythrosis coli

Erythrosis coli
Erythrosis coli
Erythrosis coli
Erythrosis coli
Erythrosis coli

Anapathologie du photovieillissement

Histologiquement :


Aplatissement de la jonction dermo-épidermique entraînant une diminution de transfert d'éléments nutritifs entre les différentes couches épiderme et derme.
Inflammation chronique.
Fibroblastes modifiés.
Diminution des fibres de collagène, avec une diminution globale des différents types de collagène.
Augmentation des fibres élastiques qui deviennent anormales en motte.


La densité du derme diminue, « la couette perd ses plumes ».

Le vieillissement cutané

MECANISMES

MECANISMES

RADICAUX LIBRES

RADICAUX LIBRES
RADICAUX LIBRES

Lampe à bronzer

Lampe à bronzer

Photo de 2 Soeurs Jumelles au même age

Peau peu exposée aux UV
Peau surexposée aux UV

Peau peu exposée aux UV

Peau surexposée aux UV

Vieillissement musculo-aponévrotique

Vieillissement musculo-aponévrotique

Ptose des parties molles :


Relâchement du système SMAS
Diminution de la masse musculaire
Variation de la distribution
graisseuse: le vieillissement se produit à des vitesses différentes selon les zones du visage
Diminution de volume des lèvres
Augmentation de la hauteur narine-lèvre rouge
Indication thérapeutique :
Les techniques de remise en tension cutanée
Les techniques de comblement
Les liftings

 

Atrophie des structures sous cutanées


Modification du squelette ou résorption osseuse

 

Image empruntée au Dr Guichard ateliers FFFCDV mars 2010

Le vieillissement cutané

En résumé :


Rides héliodermiques
Elastose solaire: peau citrine,
pseudo-colloïde miliaire,
élastoïdose à kystes et comédons.

 

Lésions épidermiques :


lentigos
mélanose de Dubreuil
kératoses actiniques


dermiques : couperose ,erythrosis coli


annexielles : dystrophies sébacées


Et les cancers: carcinomes baso-cellulaires, spino-cellulaires et les mélanomes malins…

 Existe t’il des moyens de corriger les signes du vieillissement sans passer par la chirurgie ?

Vieillissement cutané - Traitements dermatologiques

Les traitements doivent combiner de façon harmonieuse:

  • les lasers

  • les injections

  • la remise en tension des plans profonds

La ride
Les proncipaux points d'injection
Vieillissement cutané
Vieillissement cutané
Sillons nasogéniens et rides peribuccales
Sillons nasogéniens et rides peribuccales

Sillons nasogéniens et rides peribuccales

Ourlet et augmentation de la lèvre
Ourlet et augmentation de la lèvre

Ourlet et augmentation de la lèvre

Vieillissement cutané
Vieillissement cutané
Vieillissement cutané
Vieillissement cutané
Vieillissement cutané
Vieillissement cutané
Rides intersourcilière avant
Rides intersourcilière après

Rides intersourcilière avant

Rides intersourcilière après

Rides intersourcilière avant
Rides intersourcilière après

Rides intersourcilière avant

Rides intersourcilière après

Vieillissement cutané - Traitements dermatologiques

Niveau d’action

  • Epidermique et dermique superficiel:

Leds, Lampe flash, Lasers pigmentaires (Q-switched)
Lasers vasculaires,
Laser Erbium 

 

  • Dermique:

Laser Infra rouges, Laser CO2 conventionnel,
Lasers fractionnés ablatifs et non ablatifs

 

  • Sous-cutané: 

Laser Nd:YAG long pulse, radiofréquence, ultrasons

Les LED

Les LED

Les Led , la Photomodulation ou le principe de LLLT (low-level laser Therapy)

Sources lumineuses de faible énergie : 0.01 à 2 J/cm²
Démonstration au niveau du fibroblaste
- Stimulation fibroblastes
- Reduction activité métalloprotéases

 

Fibroblastes du derme en fluorescence:
mitochondrie (vert),
protéine du cytoskelette (rouge),
et le noyau (bleu)

Les LED
Les LED

Longueur d’ondes
Basse énergie (alimenté par batterie)
Durable et fiable (50 000-100 000 hrs)
Couvrant large surface (large faisceau)
Minimum d’effets thermiques: sans douleur
Sans effets secondaires
Portable

Les LED

  • Longeur d’onde utilisée

      • Orange Mac Daniel

      • Rouge et / ou IR Seung Yoon Lee

      • Rouge et Bleu Barolet

  • Densité d’énergie

  • Fluence

  • Temps d’émission

              Continu vs Pulsé

  • Intervalle entre les traitements

 

Pas de protocole validé

Mac Daniels, 2003

Mac Daniels, 2003

Non ablative, non thermal LED photomodulation: a multicenter clinical photoaging trial
Lasers Surg Med 2003;15:22

 


Gentlewaves
590nm
2 séances / Sem
4 semaines
93 patients
Zone périorbitaire
suivi de 6 mois

amélioration texture cutanée
diminution ridules

LES LAMPES INTENSES PULSÉES OU LAMPES FLASH

Les Lampes Intenses Pulsées ou Lampes Flash

Les Lampes Intenses Pulsées ou Lampes Flash

- Une lampe intense pulsée se différencie d’un laser par une émission de lumière
     - non cohérente
     - non collimatée
     - non monochromatique.
- Bande spectrale large (500 à 1200nm)
- Système de filtre variable


Permettant travail plus ou moins spécifique en fonction de la cible choisie.

Les Lampes Intenses Pulsées ou Lampes Flash

Les Lampes Intenses Pulsées ou Lampes Flash

Exemple: Lampe flash IPL Quantum SR (Lumenis®)
Filtre 560-1200

  • bonne absorption par l ’hémoglobine

  • bonne absorption par la mélanine

  • moins d ’effet thermique dermique

 

Filtre 640-1200
peu d ’absorption par l ’hémoglobine
moins d ’absorption par la mélanine

  • meilleure tolérance

  • augmentation des fluences

  • permet d ’augmenter l ’effet thermique dermique

Les Lampes Intenses Pulsées ou Lampes Flash

Les Lampes Intenses Pulsées ou Lampes Flash
Les Lampes Intenses Pulsées ou Lampes Flash
Les Lampes Intenses Pulsées ou Lampes Flash

Quelles indications pour la lumière pulsée?

Héliodermie du visage, du cou, du décolleté et du dos des mains.
Elastose cutanée et éclat du teint.
Lentigos actiniques et autres troubles pigmentaires.
Erythrocouperose et Erythrosis coli.
Dilatations ostiales des pores.
Rides modérées et ridules.

Déroulement de la séance :

Consultation initiale:

Contre-indications et autres précautions:
- Ne pas traiter les peaux bronzées, même faiblement.
     Septembre et octobre sont des mois à risques
- Être très prudent sur les phototypes élevés, et si notion d’UV esthétique.
- Interroger les patients sur la prise de Nutraceutiques surtout à visée « bronzantes ».
- Respecter période minimale de 15J après l’arrêt de l’application d’un auto-bronzant.

Complications :

Complications :
Complications :
Complications :

LASERS ABLATIFS CONVENTIONNELS CO2/ERBIUM

En esthétique, laser CO2 ou laser Erbium?

Ces deux lasers photo-ablatifs ont une grande affinité pour l’eau tissulaire


Laser CO2 à 10600 nm:
associe une effet ablatif et un effet thermique

 

Laser Erbium à 2940 nm:
a une affinité 10 fois supérieure pour l’eau le très court délai aboutissant à la vaporisation du tissu ne permet pas une diffusion thermique périphérique

Relissage cutané par laser CO2 impulsionnel

Relissage cutané par laser CO2 impulsionnel

  • Gold standard pour la réparation des peaux héliodermiques

          - Rides
          - Laxité cutanée
          - Pigmentation

  • Nécessite traitement unique

  • Si indication bien posée , constance des excellents résultats

Les suites opératoires

Relissage: effets secondaires

  • Eviction sociale pendant 15 jours

  • Pansements biquotidiens

fermés pendant les 5 premiers jours
ouverts les 10 jours suivants

  • Douleur modérée par rapport à l’aspect clinique; lié à

             -effet antalgique de la photocoagulation
             -caractère fermé des pansements

 

Comme un coup de soleil:

« ça chauffe pendant 48heures ça démange pendant 4 jours, ça tire comme un savon mal rincé pendant 10 jours »

A court terme:

-Hyperpigmentation post-inflammatoire

Fréquent; non toujours hélio-dépendant
Diffus ou en bordure des zones abrasées
Qu’en phase érythémateuse

Dépigmentants simples
Trio dépigmentant de Kligman

Phototype foncé ++

Dépistage préalable possible à l’interrogatoire

 

Erythème persistant

Dermocorticoides.
Stopper les pansements gras et/ou occlusion

Relissage: complications

A long terme :

Achromie définitive
-Si effet thermique profond (destruction des mélanocytes des réserves folliculaires)

-Plus fréquent si dermabrasion mécanique précédente +++

-Pas d’abrasion cervicale ou du dos des mains

 

A long terme :

-Cicatrices hypertrophiques:
si abrasion trop profonde

si effet thermique cumulé trop important (trop de passages à trop faibles fluences)

prudence sur zones à forte mobilité…

LASERS FRACTIONNÉS

Lasers Fractionnés

Photothermolyse fractionnée

Concept développé par
Rox R. Anderson
Wellmann Institute Boston.

 

Fractional photothermolysis, a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury.
Manstein DD, Anderson RR
Laser Surg Med 2004 ;34:426-438.

Il s’agit du développement d’une nouvelle technologie avec comme objectif avoué de
Réduire au maximum la période d’éviction sociale.


Les recherches ont naturellement porté sur les caractéristiques du tir laser.

 

- Une réduction de la taille du spot.
- Laissant des intervalles de peau saine.
- Avec une augmentation du rapport Energie/pulse.

FRACTIONNEL: EFFETS TISSULAIRES D’UN IMPACT

FRACTIONNEL: EFFETS TISSULAIRES D'UN IMPACT
FRACTIONNEL: EFFETS TISSULAIRES D'UN IMPACT

Conséquence:
une interaction laser-tissu différente rendant la comparaison difficile entre les machines.

Lasers Fractionnés

Lasers Fractionnés

Caractéristique du spot de traitement :
Fluence: variable de 10 à 50mJ/cm2
Densité: variable de 125 à 250 MTZ/cm2.
« Agressivité » du traitement produite par le nombre de passage pour obtenir environ 25% de surface traitée par séance.

Lasers Fractionnés
Lasers Fractionnés
Lasers Fractionnés

Lasers Fractionnés Non Ablatifs

FRAXEL RE:STORE™(Reliant):1550 nm
Fraxel Dual: 1927nm et 1550nm
AFFIRM MultiplexTM (Cynosure): 1440+1320nm
STARLUX 1540 nm™ (Palomar)

MOSAÏC™ (Lutronic): Er Glass 1540nm
VARILITETM avec ScanLite (Iridex) 532 et 940 nm
MATISSE™ : Er Glass 1540nm (Quanta System)

mode fractionné Ablatif : Lasers CO2

mode fractionné Ablatif : Lasers CO2

CO2 Multiscan (Cynosure )
Deep Fx/Active FxTM (Lumenis/Mediform)
Dermatrix (Compagnie des Lasers)
Exelo2 (Quantel)
Fraxel re:pair (Reliant)
Juvia Fractiona (DDD/ LCA)
MedArt 610/458 (MedArt)
Mixto (L.I.S)
Mosaïc (Lutronic)
Pixel CO2 (Alma laser/Mediform)
Quadralase (Candela )
SmartXide Dot (Deka)

…non exhaustif 12/2009

mode fractionné Ablatif : Lasers Erbium

mode fractionné Ablatif : Lasers Erbium

Erbium Pixel (Alma laser/Mediform)
Fotona Dualis XS (Fotona)
Profractional (Sciton)
ProFraxel 2940 (Protocadmus Technologies)


Pearl 2790 nm (Cutera)

…non exhaustif 12/2009

FRACTIONNES NON ABLATIFS

Lasers Fractionnés

Lasers Fractionnés
Lasers Fractionnés
Lasers Fractionnés

Déroulement d’une séance:


Prévention anti Herpes (48h avant)
Anesthésie topique 1H avant la séance.

 

Traitement:


À la carte: Fluence et % de couverture par impacts + ou – serrés
Nombre de séances: 2 à 4 selon les paramètres

 

Suites Opératoires:


Erythème type « coup de soleil » pendant 2 à 3J
Œdème surtout si traitement des paupières.
Sensation de « voile sec » et rarement érosion superficielle
Maquillable


Très apprécié car absence éviction sociale


Avantages:


Peu douloureux
Rapide et maquillable: pas d’éviction sociale
Pas de complications sauf risque d’Herpes +++ si prise en charge de la zone péribuccale
Efficace et sur pour les zones « off the face »

 

Inconvénients:


Moins efficace sur peaux épaisses
Multiples séances mais ….

 

Pour augmenter l’efficacité:


Serrer les impacts (30 % 35% de couverture)
Plusieurs passages dans le même temps opératoire: superficie et profondeur


Bien connaître son laser….

Fraxel 1550 nm - 2 séances


30 mJ, 23%, 8 pass

Fraxel 1550 nm 2 séances
Fraxel 1550 nm 2 séances

Après 1 séance

30 mJ, 23%, 8 pass

Fraxel Dual 1550 nm
Fraxel Dual 1550 nm

Après 1 séance
30 mJ, 23%, 8 pass

Fraxel Dual 1550 nm
Fraxel Dual 1550 nm

Après 1 séance
40 mJ, 25 %, 8 pass

Fraxel Dual 1550 nm
Fraxel Dual 1550 nm

63 ans

Après 1 séance
35 mJ, 32%, 8 pass

Fraxel 1550 nm
Fraxel 1550 nm
Fraxel 1550 nm

63 ans

Après 1 séance
35 mJ, 32%, 8 pass

Fraxel 1550 nm

48 ans

1 mois après 3 séances
1927 nm: 10 mJ, 17%, 4 pass
1550 nm: 30 mJ, 23%, 4 pass

Fraxel Dual 1550 nm
Fraxel Dual 1550 nm

Fraxel re:store® Laser

*Neck: 1 Month Post 4 Treatments
15-20 mJ, TL 6-7

*Chest: 1 Month Post 3 Treatments
6-9 mJ, TL 4-6

Fraxel re:store® Laser

Before Fraxel re:store 1550

1 Month Post 3-4 Treatments*

Fraxel re:store® Laser
Fraxel re:store® Laser

1 Month Post 3 Treatments

Before Fraxel re:store 1550

Photographs Courtesy of A. Menkes, MD

FRACTIONNES ABLATIFS - Résultats

Lasers Fractionnés

Lasers Fractionnés
Lasers Fractionnés
Lasers Fractionnés

FRACTIONNE  ABLATIF

Anesthesie :

variable, absence à anesthésie locorégionale selon les appareils surtout pour zone péibuccale.

 

Traitement:

séances: variable 1à 3 selon les appareils.

 

Suites opératoires:

Celles du relissage laser C02 conventionnel réduites en intensité
et en temps.
éviction sociale de l’ordre d’une semaine.

Déroulement de la séance 

Préopératoire:

Abstention ou Anesthésie topique 1H 30 avant la séance, voir anesthésie tronculaire pour zone peribuccale.
Chimioprophylaxie anti-herpétique si zone péribuccale.

 

Traitement:

Protection oculaire patient et opérateur
Air pulsé selon les appareils
Traitement ensemble de la surface en un passage en général
Nombre de séances variable : 2 à 4

Déroulement de la séance 

Suites Opératoires:

Variable selon agressivité des paramètres employés
Erythème type « coup de soleil » pendant 2 à 3J
Œdème surtout si prise en charge des paupières.
Aspect « bronzé », et croutes pendant 5 jours en moyenne.

LASER CO2 Fractionné

3 séances

LASER CO2 Fractionné
LASER CO2 Fractionné
LASER CO2 Fractionné

Résultats à 2 ans

CO² fractionné

2 mois après 1 séance
8 ms, 25%, 12 W

CO² fractionné
CO² fractionné

Prise en charge du relâchement cutané.

Grande demande de techniques non invasives permettant la remise en tension cutanée ou le modelage tissulaire (skin tightening).

10,7 million de procédures, 49% d’augmentation par rapport à 2003.
Des patients jeunes/actifs qui ne sont pas prêts, volontaires ou disponibles pour un acte chirurgical, recherchent des procédures non invasives et sans interruption sociale.
Source Data: 2004 ASAPS Cosmetic Surgery National Data Bank Member Survey

Ce que les patients voudraient…

Ce que les patients voudraient…
Laser / SourceNom
Radiofréquence
MonopolaireThermacool (Thermage°)
BipolairePolaris (Syneron°)
Velasmooth (Syneron) + IR
ST Refirme (Syneron°) + IR
Uni et BipolaireAccent (Alma°)
InfrarougeTitan (Cutera°)1100-1800 nm
Candela 1310
Lasers YAG 1064nm LPAcclaim (Cynosure°)
Gentleyag (Candela°)

Les lasers IR ou de Remodelage

Les lasers IR ou de Remodelage

- Technologie développée dans les années 90
- Le principe des lasers de remodelage est de chauffer le derme pour induire un processus de neocollagénèse tout en préservant l’épiderme par un système de refroidissement approprié.
- Pas ou peu de suites opératoires et absence de complications.
-Résultats cliniques toujours controversés, et peu reproductibles.

Les lasers IR ou de Remodelage

-Appareils utilisés:
-Laser Erbium-Glass 1540nm
-Laser Nd:YAG 1320nm
-Laser Diode 1450nm

Déroulement de la séance

Abstention ou Anesthésie topique 1H avant la séance.

 

Traitement:


3 séances à 1 mois d’intervalle.
Pam 10mm: 50ms / 50J
2 passages.
Refroidissement Air Pulsé ( Zimmer cryo 5)

 

Suites opératoires :


Erythème pendant 1 à 2J.
Oedème léger pendant 3 J en moyenne.
Rares croutelles.
Aucun incident à déclarer à ce jour.

Advantage #1: Monopolar Radiofrequency

 

How RF Heats Tissue

Monopolar Radiofrequency

Changes polarity (charge) nearly 7 million times per second
- 6.78 megahertz -

Advantage #2: Deep Volumetric Heating

 

Combination procedures for maximum results

Deep Volumetric Heating

Thermage Tip Heating Profiles 

Thermage Tip Heating Profiles

Thermage Face Procedure

Thermage Face Procedure - Before Thermage
Thermage Face Procedure - 3 Months Post Treatment

3 Months Post Treatment

Before Thermage

Treatment by Ivan Rosales, M.D.

Continued Improvement Over Time

Continued Improvement Over Time - Before Thermage
Continued Improvement Over Time - 2 Months Post Thermage

Before Thermage

2 Months Post Thermage

Continued Improvement Over Time - 4 Months Post Thermage
Continued Improvement Over Time - 6 Months Post Thermage

4 Months Post Thermage

6 Months Post Thermage

MOYENS COSMETIQUES

Vieillissement intrinsèque

- Crèmes hydratantes 

- Crèmes avec antiradicalaires 

- Compléments alimentaires

- MATRICIUM

 

Vieillissement extrinsèque

- Ecran solaire

- Ecran solaire + dépigmentant

- Vitamine A acide ( rétinoïde sur ordonnance )

AGENTS HYDRATANTS

Mode d’action

AGENTS HYDRATANTS

PIEGEUR DE RADICAUX LIBRES

O2°   -OH°    H2O2     1O2

 

Sélénium

  • Vitamine A ( béta-carotène )

  • Vitamine E ( alpha-tocophérol )

  • Vitamine C ( acide ascorbique )

  • Flavonoïdes et peptides végétaux

SPECTRE UV JOURNALIER

SPECTRE UV JOURNALIER

UV

UV
UV

Un Défaut de l’âme ne peut se corriger sur le visage,


mais un défaut du visage,
si on le corrige,
peut corriger une âme.


JEAN COCTEAU