Rides et troubles pigmentaires, relâchement, atrophie des parties molles.

Dégonflement, Détérioration, descente, disproportion.

Epiderme : fonction de barrière et protection.

Jonction dermo-épidermique

Derme : synthèse de

l’épiderme, protection mécanique et immunologique.

Le Fibroblaste: cellule clef du derme qui fabrique les fibres de collagène, les fibres d’élastine, les GAG (AH) et aussi la réticuline, les facteurs de croissance etc.

Macrophages : défense de la peau.

Hypoderme

Mais aussi: les mélanocytes, les kératinocytes….

Intéresse plusieurs plans :

• La peau, épiderme et derme.

• Le tissu graisseux.

• Le plan musculo-aponévrotique.

• L’os.

• Le Dermatologue a un rôle important à jouer dans cette prise en charge par différentes techniques qui seront combinées.

• Les injections mais aussi les lasers et les techniques apparentées.

Le processus de vieillissement cutané est la conjugaison de facteurs intrinsèques ou chronologiques.

C’est la génétique qui conditionne le type de peau.

Le vieillissement progresse sur toute la surface cutanée.

• Aggravé par la carence oestrogénique,
• l’atrophie dermique,
• extrinsèques conditionnés par l’environnement.

• les UV, prédomine sur zones photo-exposées plus important et plus précoce chez phototypes clairs,
• le tabac,
• la pollution.

Les Phototypes foncés ont un vieillissement extrinsèque très réduit …

Anatomie du vieillissement intrinsèque :

Epiderme est en « papier à cigarette », fin, plissé, laissant transparaître le réseau vasculaire sous-jacent.

La perte de l'élasticité s'exprime par un relâchement d'ensemble. Au niveau du visage, cette ptôse est responsable de l'aspect tombant des paupières, des joues et du relâchement des téguments du cou.

La peau est plus fragile et s’accompagne de sécheresse ou xérose.

Apparitions de lésions bénignes : angiomes rubis, kératoses séborrhéiques.

Anatomie de l’héliodermie :

Zones photo-exposées : front, pommettes, région de la patte d'oie, région péribuccale, menton.

Peau épaissie, terne, rêche, jaunâtre. Cet épaississement s'exprime particulièrement au niveau des orifices pilaires, dilatés. L'ensemble de ces manifestations confère à la peau un aspect citrin.

C’est l’élastose solaire.

Un aspect particulier s'observe au cou et des angles mandibulaires aspect atrophique, télangiectasique, avec dilatation des follicules pilosébacés (« peau de poulet ») : erythrosis interfollicularis colli.

Les lentigo solaires

Histologiquement :

Aplatissement de la jonction dermo-épidermique entraînant une diminution de transfert d'éléments nutritifs entre les différentes couches épiderme et derme.

Inflammation chronique.

Fibroblastes modifiés.

Diminution des fibres de collagène, avec une diminution globale des différents types de collagène.

Augmentation des fibres élastiques qui deviennent anormales en motte.

La densité du derme diminue, « la couette perd ses plumes ».

Ptose des parties molles :

Relâchement du système SMAS

Diminution de la masse musculaire

Variation de la distribution

graisseuse: le vieillissement se produit à des vitesses différentes selon les zones du visage

Diminution de volume des lèvres

Augmentation de la hauteur narine-lèvre rouge

Indication thérapeutique :

Les techniques de remise en tension cutanée

Les techniques de comblement

Les liftings

Atrophie des structures sous cutanées

Modification du squelette ou résorption osseuse

Image empruntée au Dr Guichard ateliers FFFCDV mars 2010

En résumé :

Rides héliodermiques

Elastose solaire: peau citrine,

pseudo-colloïde miliaire,

élastoïdose à kystes et comédons.

Lésions épidermiques :

lentigos

mélanose de Dubreuil

kératoses actiniques

dermiques : couperose ,erythrosis coli

annexielles : dystrophies sébacées

Et les cancers: carcinomes baso-cellulaires, spino-cellulaires et les mélanomes malins…

Les traitements doivent combiner de façon harmonieuse:

• les lasers

• les injections

• la remise en tension des plans profonds

• Epidermique et dermique superficiel:

Leds, Lampe flash, Lasers pigmentaires (Q-switched)

Lasers vasculaires,

Laser Erbium

• Dermique:

Laser Infra rouges, Laser CO2 conventionnel,

Lasers fractionnés ablatifs et non ablatifs

• Sous-cutané:

Laser Nd:YAG long pulse, radiofréquence, ultrasons

Sources lumineuses de faible énergie : 0.01 à 2 J/cm²

Démonstration au niveau du fibroblaste

- Stimulation fibroblastes

- Reduction activité métalloprotéases

Fibroblastes du derme en fluorescence:

mitochondrie (vert),

protéine du cytoskelette (rouge),

et le noyau (bleu)

Longueur d’ondes

Basse énergie (alimenté par batterie)

Durable et fiable (50 000-100 000 hrs)

Couvrant large surface (large faisceau)

Minimum d’effets thermiques: sans douleur

Sans effets secondaires

Portable

• Longeur d’onde utilisée

• Orange Mac Daniel
• Rouge et / ou IR Seung Yoon Lee
• Rouge et Bleu Barolet

• Densité d’énergie
• Fluence
• Temps d’émission

Continu vs Pulsé

• Intervalle entre les traitements

Pas de protocole validé

Non ablative, non thermal LED photomodulation: a multicenter clinical photoaging trial

Lasers Surg Med 2003;15:22

Gentlewaves

590nm

2 séances / Sem

4 semaines

93 patients

Zone périorbitaire

suivi de 6 mois

amélioration texture cutanée

diminution ridules

- Une lampe intense pulsée se différencie d’un laser par une émission de lumière

- non cohérente

- non collimatée

- non monochromatique.

- Bande spectrale large (500 à 1200nm)

- Système de filtre variable

Permettant travail plus ou moins spécifique en fonction de la cible choisie.

Exemple: Lampe flash IPL Quantum SR (Lumenis®)

Filtre 560-1200

• bonne absorption par l ’hémoglobine

• bonne absorption par la mélanine

• moins d ’effet thermique dermique

Filtre 640-1200

peu d ’absorption par l ’hémoglobine

moins d ’absorption par la mélanine

• meilleure tolérance

• augmentation des fluences

• permet d ’augmenter l ’effet thermique dermique

Quelles indications pour la lumière pulsée?

Héliodermie du visage, du cou, du décolleté et du dos des mains.

Elastose cutanée et éclat du teint.

Lentigos actiniques et autres troubles pigmentaires.

Erythrocouperose et Erythrosis coli.

Dilatations ostiales des pores.

Rides modérées et ridules.

Consultation initiale:

Contre-indications et autres précautions:

- Ne pas traiter les peaux bronzées, même faiblement.

Septembre et octobre sont des mois à risques

- Être très prudent sur les phototypes élevés, et si notion d’UV esthétique.

- Interroger les patients sur la prise de Nutraceutiques surtout à visée « bronzantes ».

- Respecter période minimale de 15J après l’arrêt de l’application d’un auto-bronzant.

Ces deux lasers photo-ablatifs ont une grande affinité pour l’eau tissulaire

Laser CO2 à 10600 nm:

associe une effet ablatif et un effet thermique

Laser Erbium à 2940 nm:

a une affinité 10 fois supérieure pour l’eau le très court délai aboutissant à la vaporisation du tissu ne permet pas une diffusion thermique périphérique

• Gold standard pour la réparation des peaux héliodermiques

- Rides

- Laxité cutanée

- Pigmentation

• Nécessite traitement unique

• Si indication bien posée , constance des excellents résultats

• Eviction sociale pendant 15 jours

• Pansements biquotidiens

fermés pendant les 5 premiers jours

ouverts les 10 jours suivants

• Douleur modérée par rapport à l’aspect clinique; lié à

-effet antalgique de la photocoagulation

-caractère fermé des pansements

Comme un coup de soleil:

« ça chauffe pendant 48heures ça démange pendant 4 jours, ça tire comme un savon mal rincé pendant 10 jours »

A court terme:

-Hyperpigmentation post-inflammatoire

Fréquent; non toujours hélio-dépendant

Diffus ou en bordure des zones abrasées

Qu’en phase érythémateuse

Dépigmentants simples

Trio dépigmentant de Kligman

Phototype foncé ++

Dépistage préalable possible à l’interrogatoire

Erythème persistant

Dermocorticoides.

Stopper les pansements gras et/ou occlusion

A long terme :

Achromie définitive

-Si effet thermique profond (destruction des mélanocytes des réserves folliculaires)

-Plus fréquent si dermabrasion mécanique précédente +++

-Pas d’abrasion cervicale ou du dos des mains

A long terme :

-Cicatrices hypertrophiques:

si abrasion trop profonde

si effet thermique cumulé trop important (trop de passages à trop faibles fluences)

prudence sur zones à forte mobilité…

Photothermolyse fractionnée

Concept développé par

Rox R. Anderson

Wellmann Institute Boston.

Fractional photothermolysis, a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury.

Manstein DD, Anderson RR

Laser Surg Med 2004 ;34:426-438.

Il s’agit du développement d’une nouvelle technologie avec comme objectif avoué de

Réduire au maximum la période d’éviction sociale.

Les recherches ont naturellement porté sur les caractéristiques du tir laser.

- Une réduction de la taille du spot.

- Laissant des intervalles de peau saine.

- Avec une augmentation du rapport Energie/pulse.

Caractéristique du spot de traitement :

Fluence: variable de 10 à 50mJ/cm2

Densité: variable de 125 à 250 MTZ/cm2.

« Agressivité » du traitement produite par le nombre de passage pour obtenir environ 25% de surface traitée par séance.

FRAXEL RE:STORE™(Reliant):1550 nm

Fraxel Dual: 1927nm et 1550nm

AFFIRM MultiplexTM (Cynosure): 1440+1320nm

STARLUX 1540 nm™ (Palomar)

MOSAÏC™ (Lutronic): Er Glass 1540nm

VARILITETM avec ScanLite (Iridex) 532 et 940 nm

MATISSE™ : Er Glass 1540nm (Quanta System)

CO2 Multiscan (Cynosure )

Deep Fx/Active FxTM (Lumenis/Mediform)

Dermatrix (Compagnie des Lasers)

Exelo2 (Quantel)

Fraxel re:pair (Reliant)

Juvia Fractiona (DDD/ LCA)

MedArt 610/458 (MedArt)

Mixto (L.I.S)

Mosaïc (Lutronic)

Pixel CO2 (Alma laser/Mediform)

Quadralase (Candela )

SmartXide Dot (Deka)

…non exhaustif 12/2009

Erbium Pixel (Alma laser/Mediform)

Fotona Dualis XS (Fotona)

Profractional (Sciton)

ProFraxel 2940 (Protocadmus Technologies)

Pearl 2790 nm (Cutera)

…non exhaustif 12/2009

Prévention anti Herpes (48h avant)

Anesthésie topique 1H avant la séance.

À la carte: Fluence et % de couverture par impacts + ou – serrés

Nombre de séances: 2 à 4 selon les paramètres

Erythème type « coup de soleil » pendant 2 à 3J

Œdème surtout si traitement des paupières.

Sensation de « voile sec » et rarement érosion superficielle

Maquillable

Très apprécié car absence éviction sociale

Peu douloureux

Rapide et maquillable: pas d’éviction sociale

Pas de complications sauf risque d’Herpes +++ si prise en charge de la zone péribuccale

Efficace et sur pour les zones « off the face »

Moins efficace sur peaux épaisses

Multiples séances mais ….

Serrer les impacts (30 % 35% de couverture)

Plusieurs passages dans le même temps opératoire: superficie et profondeur

Bien connaître son laser….

Fraxel 1550 nm - 2 séances

30 mJ, 23%, 8 pass

Après 1 séance

30 mJ, 23%, 8 pass

Après 1 séance

30 mJ, 23%, 8 pass

Après 1 séance

40 mJ, 25 %, 8 pass

63 ans

Après 1 séance

35 mJ, 32%, 8 pass

63 ans

Après 1 séance

35 mJ, 32%, 8 pass

48 ans

1 mois après 3 séances

1927 nm: 10 mJ, 17%, 4 pass

1550 nm: 30 mJ, 23%, 4 pass

*Neck: 1 Month Post 4 Treatments

15-20 mJ, TL 6-7

*Chest: 1 Month Post 3 Treatments

6-9 mJ, TL 4-6

Before Fraxel re:store 1550

1 Month Post 3-4 Treatments*

Before Fraxel re:store 1550

Photographs Courtesy of A. Menkes, MD

variable, absence à anesthésie locorégionale selon les appareils surtout pour zone péibuccale.

séances: variable 1à 3 selon les appareils.

Celles du relissage laser C02 conventionnel réduites en intensité

et en temps.

éviction sociale de l’ordre d’une semaine.

Abstention ou Anesthésie topique 1H 30 avant la séance, voir anesthésie tronculaire pour zone peribuccale.

Chimioprophylaxie anti-herpétique si zone péribuccale.

Protection oculaire patient et opérateur

Air pulsé selon les appareils

Traitement ensemble de la surface en un passage en général

Nombre de séances variable : 2 à 4

Variable selon agressivité des paramètres employés

Erythème type « coup de soleil » pendant 2 à 3J

Œdème surtout si prise en charge des paupières.

Aspect « bronzé », et croutes pendant 5 jours en moyenne.

3 séances

Résultats à 2 ans

2 mois après 1 séance

8 ms, 25%, 12 W

Grande demande de techniques non invasives permettant la remise en tension cutanée ou le modelage tissulaire (skin tightening).

10,7 million de procédures, 49% d’augmentation par rapport à 2003.

Des patients jeunes/actifs qui ne sont pas prêts, volontaires ou disponibles pour un acte chirurgical, recherchent des procédures non invasives et sans interruption sociale.

Source Data: 2004 ASAPS Cosmetic Surgery National Data Bank Member Survey

- Technologie développée dans les années 90

- Le principe des lasers de remodelage est de chauffer le derme pour induire un processus de neocollagénèse tout en préservant l’épiderme par un système de refroidissement approprié.

- Pas ou peu de suites opératoires et absence de complications.

-Résultats cliniques toujours controversés, et peu reproductibles.

-Appareils utilisés:

-Laser Erbium-Glass 1540nm

-Laser Nd:YAG 1320nm

-Laser Diode 1450nm

Abstention ou Anesthésie topique 1H avant la séance.

3 séances à 1 mois d’intervalle.

Pam 10mm: 50ms / 50J

2 passages.

Refroidissement Air Pulsé ( Zimmer cryo 5)

Erythème pendant 1 à 2J.

Oedème léger pendant 3 J en moyenne.

Rares croutelles.

Aucun incident à déclarer à ce jour.

Changes polarity (charge) nearly 7 million times per second

- 6.78 megahertz -

3 Months Post Treatment

Before Thermage

Treatment by Ivan Rosales, M.D.

Before Thermage

2 Months Post Thermage

4 Months Post Thermage

6 Months Post Thermage

Vieillissement intrinsèque

- Crèmes hydratantes

- Crèmes avec antiradicalaires

- Compléments alimentaires

- MATRICIUM

Vieillissement extrinsèque

- Ecran solaire

- Ecran solaire + dépigmentant

- Vitamine A acide ( rétinoïde sur ordonnance )

Mode d’action

O2° -OH° H2O2 1O2

Sélénium

• Vitamine A ( béta-carotène )

• Vitamine E ( alpha-tocophérol )

• Vitamine C ( acide ascorbique )

• Flavonoïdes et peptides végétaux

mais un défaut du visage,

si on le corrige,

peut corriger une âme.

JEAN COCTEAU