Le vieillissement de la peau et ses traitements
Vieillissement facial
Rides et troubles pigmentaires, relâchement, atrophie des parties molles.
Dégonflement, Détérioration, descente, disproportion.


STRUCTURE GENERALE

Epiderme : fonction de barrière et protection.
Jonction dermo-épidermique
Derme : synthèse de
l’épiderme, protection mécanique et immunologique.
Le Fibroblaste: cellule clef du derme qui fabrique les fibres de collagène, les fibres d’élastine, les GAG (AH) et aussi la réticuline, les facteurs de croissance etc.
Macrophages : défense de la peau.
Hypoderme

Mais aussi: les mélanocytes, les kératinocytes….
Analyse du vieillissement facial
Intéresse plusieurs plans :
• La peau, épiderme et derme.
• Le tissu graisseux.
• Le plan musculo-aponévrotique.
• L’os.
• Le Dermatologue a un rôle important à jouer dans cette prise en charge par différentes techniques qui seront combinées.
• Les injections mais aussi les lasers et les techniques apparentées.
Le vieillissement cutané, facteurs intrinsèques et extrinsèques
Le processus de vieillissement cutané est la conjugaison de facteurs intrinsèques ou chronologiques.
C’est la génétique qui conditionne le type de peau.
Le vieillissement progresse sur toute la surface cutanée.
- Aggravé par la carence oestrogénique,
- l’atrophie dermique,
- extrinsèques conditionnés par l’environnement.
- les UV, prédomine sur zones photo-exposées plus important et plus précoce chez phototypes clairs,
- le tabac,
- la pollution.
Les Phototypes foncés ont un vieillissement extrinsèque très réduit …
Le vieillissement cutané
Anatomie du vieillissement intrinsèque :
Epiderme est en « papier à cigarette », fin, plissé, laissant transparaître le réseau vasculaire sous-jacent.
La perte de l'élasticité s'exprime par un relâchement d'ensemble. Au niveau du visage, cette ptôse est responsable de l'aspect tombant des paupières, des joues et du relâchement des téguments du cou.
La peau est plus fragile et s’accompagne de sécheresse ou xérose.
Apparitions de lésions bénignes : angiomes rubis, kératoses séborrhéiques.

Perte d'éclat - Sécheresse - Amincissement de la peau - Ptôse
Le vieillissement cutané extrinsèque lié au soleil
Anatomie de l’héliodermie :
Zones photo-exposées : front, pommettes, région de la patte d'oie, région péribuccale, menton.
Peau épaissie, terne, rêche, jaunâtre. Cet épaississement s'exprime particulièrement au niveau des orifices pilaires, dilatés. L'ensemble de ces manifestations confère à la peau un aspect citrin.
C’est l’élastose solaire.
Un aspect particulier s'observe au cou et des angles mandibulaires aspect atrophique, télangiectasique, avec dilatation des follicules pilosébacés (« peau de poulet ») : erythrosis interfollicularis colli.
Les lentigo solaires
Erythrosis coli





Anapathologie du photovieillissement
Histologiquement :
Aplatissement de la jonction dermo-épidermique entraînant une diminution de transfert d'éléments nutritifs entre les différentes couches épiderme et derme.
Inflammation chronique.
Fibroblastes modifiés.
Diminution des fibres de collagène, avec une diminution globale des différents types de collagène.
Augmentation des fibres élastiques qui deviennent anormales en motte.
La densité du derme diminue, « la couette perd ses plumes ».
Le vieillissement cutané
MECANISMES

RADICAUX LIBRES


Lampe à bronzer

Photo de 2 Soeurs Jumelles au même age

Peau peu exposée aux UV

Peau surexposée aux UV
Vieillissement musculo-aponévrotique

Ptose des parties molles :
Relâchement du système SMAS
Diminution de la masse musculaire
Variation de la distribution
graisseuse: le vieillissement se produit à des vitesses différentes selon les zones du visage
Diminution de volume des lèvres
Augmentation de la hauteur narine-lèvre rouge
Indication thérapeutique :
Les techniques de remise en tension cutanée
Les techniques de comblement
Les liftings
Atrophie des structures sous cutanées
Modification du squelette ou résorption osseuse
Image empruntée au Dr Guichard ateliers FFFCDV mars 2010
Le vieillissement cutané
En résumé :
Rides héliodermiques
Elastose solaire: peau citrine,
pseudo-colloïde miliaire,
élastoïdose à kystes et comédons.
Lésions épidermiques :
lentigos
mélanose de Dubreuil
kératoses actiniques
dermiques : couperose ,erythrosis coli
annexielles : dystrophies sébacées
Et les cancers: carcinomes baso-cellulaires, spino-cellulaires et les mélanomes malins…
Existe t’il des moyens de corriger les signes du vieillissement sans passer par la chirurgie ?
Vieillissement cutané - Traitements dermatologiques
Les traitements doivent combiner de façon harmonieuse:
• les lasers
• les injections
• la remise en tension des plans profonds






Sillons nasogéniens et rides peribuccales


Ourlet et augmentation de la lèvre







Rides intersourcilière avant

Rides intersourcilière après

Rides intersourcilière avant

Rides intersourcilière après
Vieillissement cutané - Traitements dermatologiques
Niveau d’action
• Epidermique et dermique superficiel:
Leds, Lampe flash, Lasers pigmentaires (Q-switched)
Lasers vasculaires,
Laser Erbium
• Dermique:
Laser Infra rouges, Laser CO2 conventionnel,
Lasers fractionnés ablatifs et non ablatifs
• Sous-cutané:
Laser Nd:YAG long pulse, radiofréquence, ultrasons
Les LED

Les Led , la Photomodulation ou le principe de LLLT (low-level laser Therapy)
Sources lumineuses de faible énergie : 0.01 à 2 J/cm²
Démonstration au niveau du fibroblaste
- Stimulation fibroblastes
- Reduction activité métalloprotéases
Fibroblastes du derme en fluorescence:
mitochondrie (vert),
protéine du cytoskelette (rouge),
et le noyau (bleu)


Longueur d’ondes
Basse énergie (alimenté par batterie)
Durable et fiable (50 000-100 000 hrs)
Couvrant large surface (large faisceau)
Minimum d’effets thermiques: sans douleur
Sans effets secondaires
Portable

- Longeur d’onde utilisée
- Orange Mac Daniel
- Rouge et / ou IR Seung Yoon Lee
- Rouge et Bleu Barolet
- Densité d’énergie
- Fluence
- Temps d’émission
Continu vs Pulsé
• Intervalle entre les traitements
Pas de protocole validé
Mac Daniels, 2003

Non ablative, non thermal LED photomodulation: a multicenter clinical photoaging trial
Lasers Surg Med 2003;15:22
Gentlewaves
590nm
2 séances / Sem
4 semaines
93 patients
Zone périorbitaire
suivi de 6 mois
amélioration texture cutanée
diminution ridules
LES LAMPES INTENSES PULSÉES OU LAMPES FLASH
Les Lampes Intenses Pulsées ou Lampes Flash

- Une lampe intense pulsée se différencie d’un laser par une émission de lumière
- non cohérente
- non collimatée
- non monochromatique.
- Bande spectrale large (500 à 1200nm)
- Système de filtre variable
Permettant travail plus ou moins spécifique en fonction de la cible choisie.
Les Lampes Intenses Pulsées ou Lampes Flash

Exemple: Lampe flash IPL Quantum SR (Lumenis®)
Filtre 560-1200
• bonne absorption par l ’hémoglobine
• bonne absorption par la mélanine
• moins d ’effet thermique dermique
Filtre 640-1200
peu d ’absorption par l ’hémoglobine
moins d ’absorption par la mélanine
• meilleure tolérance
• augmentation des fluences
• permet d ’augmenter l ’effet thermique dermique
Les Lampes Intenses Pulsées ou Lampes Flash



Quelles indications pour la lumière pulsée?
Héliodermie du visage, du cou, du décolleté et du dos des mains.
Elastose cutanée et éclat du teint.
Lentigos actiniques et autres troubles pigmentaires.
Erythrocouperose et Erythrosis coli.
Dilatations ostiales des pores.
Rides modérées et ridules.
Déroulement de la séance :
Consultation initiale:
Contre-indications et autres précautions:
- Ne pas traiter les peaux bronzées, même faiblement.
Septembre et octobre sont des mois à risques
- Être très prudent sur les phototypes élevés, et si notion d’UV esthétique.
- Interroger les patients sur la prise de Nutraceutiques surtout à visée « bronzantes ».
- Respecter période minimale de 15J après l’arrêt de l’application d’un auto-bronzant.
Complications :



LASERS ABLATIFS CONVENTIONNELS CO2/ERBIUM
En esthétique, laser CO2 ou laser Erbium?
Ces deux lasers photo-ablatifs ont une grande affinité pour l’eau tissulaire
Laser CO2 à 10600 nm:
associe une effet ablatif et un effet thermique
Laser Erbium à 2940 nm:
a une affinité 10 fois supérieure pour l’eau le très court délai aboutissant à la vaporisation du tissu ne permet pas une diffusion thermique périphérique
Relissage cutané par laser CO2 impulsionnel

• Gold standard pour la réparation des peaux héliodermiques
- Rides
- Laxité cutanée
- Pigmentation
• Nécessite traitement unique
• Si indication bien posée , constance des excellents résultats
Les suites opératoires
Relissage: effets secondaires
• Eviction sociale pendant 15 jours
• Pansements biquotidiens
fermés pendant les 5 premiers jours
ouverts les 10 jours suivants
• Douleur modérée par rapport à l’aspect clinique; lié à
-effet antalgique de la photocoagulation
-caractère fermé des pansements
Comme un coup de soleil:
« ça chauffe pendant 48heures ça démange pendant 4 jours, ça tire comme un savon mal rincé pendant 10 jours »
A court terme:
-Hyperpigmentation post-inflammatoire
Fréquent; non toujours hélio-dépendant
Diffus ou en bordure des zones abrasées
Qu’en phase érythémateuse
Dépigmentants simples
Trio dépigmentant de Kligman
Phototype foncé ++
Dépistage préalable possible à l’interrogatoire
Erythème persistant
Dermocorticoides.
Stopper les pansements gras et/ou occlusion
Relissage: complications
A long terme :
Achromie définitive
-Si effet thermique profond (destruction des mélanocytes des réserves folliculaires)
-Plus fréquent si dermabrasion mécanique précédente +++
-Pas d’abrasion cervicale ou du dos des mains
A long terme :
-Cicatrices hypertrophiques:
si abrasion trop profonde
si effet thermique cumulé trop important (trop de passages à trop faibles fluences)
prudence sur zones à forte mobilité…
LASERS FRACTIONNÉS

Photothermolyse fractionnée
Concept développé par
Rox R. Anderson
Wellmann Institute Boston.
Fractional photothermolysis, a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury.
Manstein DD, Anderson RR
Laser Surg Med 2004 ;34:426-438.
Il s’agit du développement d’une nouvelle technologie avec comme objectif avoué de
Réduire au maximum la période d’éviction sociale.
Les recherches ont naturellement porté sur les caractéristiques du tir laser.
- Une réduction de la taille du spot.
- Laissant des intervalles de peau saine.
- Avec une augmentation du rapport Energie/pulse.
FRACTIONNEL: EFFETS TISSULAIRES D’UN IMPACT


Conséquence:
une interaction laser-tissu différente rendant la comparaison difficile entre les machines.
Lasers Fractionnés

Caractéristique du spot de traitement :
Fluence: variable de 10 à 50mJ/cm2
Densité: variable de 125 à 250 MTZ/cm2.
« Agressivité » du traitement produite par le nombre de passage pour obtenir environ 25% de surface traitée par séance.



Lasers Fractionnés Non Ablatifs
FRAXEL RE:STORE™(Reliant):1550 nm
Fraxel Dual: 1927nm et 1550nm
AFFIRM MultiplexTM (Cynosure): 1440+1320nm
STARLUX 1540 nm™ (Palomar)
MOSAÏC™ (Lutronic): Er Glass 1540nm
VARILITETM avec ScanLite (Iridex) 532 et 940 nm
MATISSE™ : Er Glass 1540nm (Quanta System)
mode fractionné Ablatif : Lasers CO2

CO2 Multiscan (Cynosure )
Deep Fx/Active FxTM (Lumenis/Mediform)
Dermatrix (Compagnie des Lasers)
Exelo2 (Quantel)
Fraxel re:pair (Reliant)
Juvia Fractiona (DDD/ LCA)
MedArt 610/458 (MedArt)
Mixto (L.I.S)
Mosaïc (Lutronic)
Pixel CO2 (Alma laser/Mediform)
Quadralase (Candela )
SmartXide Dot (Deka)
…non exhaustif 12/2009
mode fractionné Ablatif : Lasers Erbium

Erbium Pixel (Alma laser/Mediform)
Fotona Dualis XS (Fotona)
Profractional (Sciton)
ProFraxel 2940 (Protocadmus Technologies)
Pearl 2790 nm (Cutera)
…non exhaustif 12/2009
FRACTIONNES NON ABLATIFS
Lasers Fractionnés



Déroulement d’une séance:
Prévention anti Herpes (48h avant)
Anesthésie topique 1H avant la séance.
Traitement:
À la carte: Fluence et % de couverture par impacts + ou – serrés
Nombre de séances: 2 à 4 selon les paramètres
Suites Opératoires:
Erythème type « coup de soleil » pendant 2 à 3J
Œdème surtout si traitement des paupières.
Sensation de « voile sec » et rarement érosion superficielle
Maquillable
Très apprécié car absence éviction sociale
Avantages:
Peu douloureux
Rapide et maquillable: pas d’éviction sociale
Pas de complications sauf risque d’Herpes +++ si prise en charge de la zone péribuccale
Efficace et sur pour les zones « off the face »
Inconvénients:
Moins efficace sur peaux épaisses
Multiples séances mais ….
Pour augmenter l’efficacité:
Serrer les impacts (30 % 35% de couverture)
Plusieurs passages dans le même temps opératoire: superficie et profondeur
Bien connaître son laser….
Fraxel 1550 nm - 2 séances
30 mJ, 23%, 8 pass


Après 1 séance
30 mJ, 23%, 8 pass


Après 1 séance
30 mJ, 23%, 8 pass


Après 1 séance
40 mJ, 25 %, 8 pass


63 ans
Après 1 séance
35 mJ, 32%, 8 pass



63 ans
Après 1 séance
35 mJ, 32%, 8 pass

48 ans
1 mois après 3 séances
1927 nm: 10 mJ, 17%, 4 pass
1550 nm: 30 mJ, 23%, 4 pass


Fraxel re:store® Laser
*Neck: 1 Month Post 4 Treatments
15-20 mJ, TL 6-7
*Chest: 1 Month Post 3 Treatments
6-9 mJ, TL 4-6

Before Fraxel re:store 1550
1 Month Post 3-4 Treatments*

1 Month Post 3 Treatments

Before Fraxel re:store 1550
Photographs Courtesy of A. Menkes, MD
FRACTIONNES ABLATIFS - Résultats
Lasers Fractionnés



FRACTIONNE ABLATIF
Anesthesie :
variable, absence à anesthésie locorégionale selon les appareils surtout pour zone péibuccale.
Traitement:
séances: variable 1à 3 selon les appareils.
Suites opératoires:
Celles du relissage laser C02 conventionnel réduites en intensité
et en temps.
éviction sociale de l’ordre d’une semaine.
Déroulement de la séance
Préopératoire:
Abstention ou Anesthésie topique 1H 30 avant la séance, voir anesthésie tronculaire pour zone peribuccale.
Chimioprophylaxie anti-herpétique si zone péribuccale.
Traitement:
Protection oculaire patient et opérateur
Air pulsé selon les appareils
Traitement ensemble de la surface en un passage en général
Nombre de séances variable : 2 à 4
Déroulement de la séance
Suites Opératoires:
Variable selon agressivité des paramètres employés
Erythème type « coup de soleil » pendant 2 à 3J
Œdème surtout si prise en charge des paupières.
Aspect « bronzé », et croutes pendant 5 jours en moyenne.
LASER CO2 Fractionné
3 séances



Résultats à 2 ans
CO² fractionné
2 mois après 1 séance
8 ms, 25%, 12 W


Prise en charge du relâchement cutané.
Grande demande de techniques non invasives permettant la remise en tension cutanée ou le modelage tissulaire (skin tightening).
10,7 million de procédures, 49% d’augmentation par rapport à 2003.
Des patients jeunes/actifs qui ne sont pas prêts, volontaires ou disponibles pour un acte chirurgical, recherchent des procédures non invasives et sans interruption sociale.
Source Data: 2004 ASAPS Cosmetic Surgery National Data Bank Member Survey
Ce que les patients voudraient…

'Laser / Source' | 'Nom' 'Radiofr&eacut | quence' 'Monopolaire | 'Thermacool (Thermage° | )' 'Bipolaire | 'Polaris (Syneron° | )' 'Velasmooth (Syneron) + IR 'ST Refirme (Syneron&de | ) + IR' 'Uni et Bipolaire | 'Accent (Alma° | )' 'Infrarouge | 'Titan (Cutera° | )1100-1800 nm' 'Candela 1310 'Lasers YAG 1064nm LP | 'Acclaim (Cynosure° | )' 'Gentleyag (Candela&de | )' |
Les lasers IR ou de Remodelage

- Technologie développée dans les années 90
- Le principe des lasers de remodelage est de chauffer le derme pour induire un processus de neocollagénèse tout en préservant l’épiderme par un système de refroidissement approprié.
- Pas ou peu de suites opératoires et absence de complications.
-Résultats cliniques toujours controversés, et peu reproductibles.

-Appareils utilisés:
-Laser Erbium-Glass 1540nm
-Laser Nd:YAG 1320nm
-Laser Diode 1450nm
Déroulement de la séance
Abstention ou Anesthésie topique 1H avant la séance.
Traitement:
3 séances à 1 mois d’intervalle.
Pam 10mm: 50ms / 50J
2 passages.
Refroidissement Air Pulsé ( Zimmer cryo 5)
Suites opératoires :
Erythème pendant 1 à 2J.
Oedème léger pendant 3 J en moyenne.
Rares croutelles.
Aucun incident à déclarer à ce jour.
Advantage #1: Monopolar Radiofrequency
How RF Heats Tissue

Changes polarity (charge) nearly 7 million times per second
- 6.78 megahertz -
Advantage #2: Deep Volumetric Heating
Combination procedures for maximum results

Thermage Tip Heating Profiles

Thermage Face Procedure


3 Months Post Treatment
Before Thermage
Treatment by Ivan Rosales, M.D.
Continued Improvement Over Time


Before Thermage
2 Months Post Thermage


4 Months Post Thermage
6 Months Post Thermage
MOYENS COSMETIQUES
Vieillissement intrinsèque
- Crèmes hydratantes
- Crèmes avec antiradicalaires
- Compléments alimentaires
- MATRICIUM
Vieillissement extrinsèque
- Ecran solaire
- Ecran solaire + dépigmentant
- Vitamine A acide ( rétinoïde sur ordonnance )
AGENTS HYDRATANTS
Mode d’action

PIEGEUR DE RADICAUX LIBRES
O2° -OH° H2O2 1O2
Sélénium
• Vitamine A ( béta-carotène )
• Vitamine E ( alpha-tocophérol )
• Vitamine C ( acide ascorbique )
• Flavonoïdes et peptides végétaux
SPECTRE UV JOURNALIER

UV


Un Défaut de l’âme ne peut se corriger sur le visage,
mais un défaut du visage,
si on le corrige,
peut corriger une âme.
JEAN COCTEAU