Il s'agit d'une technique basée sur l’application préalable d’une substance photo-sensibilisante sur des lésions riches en oxygène comme les tumeurs, suivie de l’excitation du produit par la lumière appropriée. Les cellules pathologiques sont alors détruites de façon sélective car la réaction photo-toxique induite libère de l’oxygène singulet et d’autres radicaux libres cytotoxiques et vasculotoxiques aboutissant à la nécrose et l’apoptose cellullaire.

Les substances photo-sensibilisantes les plus utilisées sont l’acide alpha-aminolévulinique (ALA) ou son dérivé méthyl ester (MAL), précurseur des porphyrines entrant dans la synthèse de l’hème ; celui-ci est transformé en protoporphrine IX produit photo- sensibilisant recherché. Le MAL est disponible sous l’appellation Metvix en Europe hors France et Metvixia (Galderma) en France. Un patch contenant du 5 ALA (Alacare, Galderma) sera disponible prochainement en France. L’ALA est plus hydrophile que le MAL et pénètre mieux les tissus. La protoporphyrine IX (PpIX) absorbe bien la lumière rouge 630 nm qui pénètre davantage les tissus que d’autres longueurs d’ondes. Les sources de lumière utilisées peuvent être des lasers, des lampes halogènes ou fluorescentes et principalement des LED (light emitting diodes).

en France, le Metvixia (Galderma) a obtenu l’Autorisation de Mise sur le Marché pour le traitement des kératoses actiniques fines ou non hyperkératosiques et non pigmentées du visage et du cuir chevelu, le carcinome baso-cellulaire superficiel non récidivant du tronc, des membres et du cou mais pas du visage et enfin pour le carcinome intra épidermique non pigmenté ou maladie de Bowen lorsque la chirurgie est impossible et chez les sujets immuno-compétents. Les lésions doivent être au préalable confirmées par biopsie.

En pratique : application de crème anesthésique 3 heures avant, avec occlusion suivie, après retrait de la crème de l’illumination pendant 8 à 12 minutes. Le principal problème reste la douleur qui peut être gérée par les antalgiques habituels (paracetamol), éventuellement arrêt de l’illumination et brumisation, refroidissement car le fractionnement de la séance est possible sans affecter les résultats.

En post séance, éviction solaire stricte, indispensable pendant 48 h, écran solaire ensuite et crème cicatrisante. Œdème et érythème s’observent à des degrés divers pendant 24 à 48 heures et une crème corticoïde peut éventuellement soulager l’inflammation.

L’efficacité de la PDT varie de 69 à 93 % selon les études pour les kératoses actiniques ou 95 % pour les carcinomes superficiels. La surveillance reste nécessaire : la récidive est possible.

Malgré 6 ans de pratique, le remboursement accordé au MAL, la nomenclature n’a pas encore intégré l’acte de photothérapie qui est soumis à accord préalable par assimilation.

La PDT peut également être proposée dans le photorajeunissement chez les patients présentant des ridules, un amincissement de l’épiderme, hyperpigmentation et télangiectasies.

La daylight therapy représente une alternative où l’on utilise la lumière du jour : application sous pansement occlusif de crème pendant 30 minutes, suivie après essuyage, de 2H30 d’exposition à la lumière du jour.

Les nouvelles techniques, lasers pour les plans superficiels, radiofréquence, ultrasons et cryolipolyse pour atteindre les plans sous-jacents se développent, tant le domaine médical qu’esthétique et sont devenues incontournables dans la pratique quotidienne de la dermatologie. Elles peuvent être combinées à la chirurgie ou aux injections pour une plus grande efficacité et une moindre rançon cicatricielle.